近日，兵团医保局、财政局联合制定印发了《兵团违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》（以下简称《实施细则》），该细则于2023年3月28日正式施行。现就《实施细则》解读如下。
一、《实施细则》出台背景
近年来，《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》等法规、规章陆续出台，立体式基金监管体系逐渐完善。为进一步适应基金监管新形势，鼓励群众举报违法违规行为，共同维护医疗保障基金安全，根据国家医保局办公室、财政部办公厅印发《违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法》，我局制订了《实施细则》，向兵团有关部门及社会征求意见后，与兵团财政局联合印发。
二、《实施细则》主要内容
《实施细则》共6章19条，规定了举报奖励制度的目的依据、适用范围、遵循的原则、举报线索受理的条件，以及奖励的条件、标准、程序等内容。
（一）畅通举报渠道、优化奖励流程。为方便群众举报，兵师两级医保行政部门对外公布互联网、电话、传真、邮寄地址等举报途径，举报人可以根据自身实际，选择任何一种途径进行举报，均符合领取奖励的基本条件。受理投诉举报案件的医保部门要按时、足额发放举报奖励，确保应奖必奖。举报人应当在接到奖励通知或复核结果通知之日起2个月内，凭本人有效身份证明申请领取奖励。
（二）扩大举报范围、提高奖励标准。《实施细则》明确把针对所有违法违规使用医保基金行为的举报纳入奖励范围，并给予最高20万元和最低500元的奖励。同时，举报线索移交司法机关立案追究刑事责任的，经统筹区医疗保障行政部门申报，兵团医疗保障局将予以再次奖励。
（三）客观公正举报，严格奖励审核。举报人应当提供客观真实的举报材料及证据，并对所举报内容承担相应的法律责任。医疗保障行政部门发放举报奖励资金时将严格审核，发现通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取举报奖励,或者存在其他不符合领取奖励的情形,经查证属实后将收回举报奖励,并依法追究当事人相应责任。
三、其他事项说明
（一）举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？
在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以在举报违法违规使用医保基金行为时，存在直接向医保经办机构进行举报的情况。这种情况下，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。
（二）社会监督员举报是否可以获得奖励？
《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等相关文件规定，医疗保障行政部门和经办机构应通过聘请社会监督员等方式对定点医药机构进行社会监督。从目前规定看，社会监督员举报属于社会监督的范畴，因此符合领取奖励的基本条件。
（三）异地就医直接结算涉及的基金损失是否纳入案值计算？
纳入。按照相关医保政策，异地就医直接结算实行就医地监管、投诉举报处理遵循属地管理原则。《奖励细则》规定举报奖励由处理举报的医疗保障行政部门负责发放，对符合奖励条件的举报人应当按照案值的一定比例给予奖励，同时指出案值是指举报事项涉及的应当追回的医保基金损失金额，该概念已实际包含了异地就医直接结算涉及的基金损失。
（四）举报事项经查证属实，但未造成基金损失是否奖励？
奖励举报人应当同时符合下列条件：有明确的被举报对象和具体违法违规线索，并提供了有效证据；举报的主要事实、证据事先未被医疗保障部门掌握；举报事项经查证属实，被举报行为已造成医疗保障基金损失；举报人愿意得到举报奖励，并提供可供核查且真实有效的身份信息、联系方式等；其他依法依规应予奖励的必备条件。当举报事项经查证属实但未造成基金损失时，不予奖励。
京公安备11011202004372